Krankenhaus -, 31.07.2009
URL: http://www.klinikum-gap.de/klinikum/prozessbeschreibung-zerebrale-ischaemie.htm

Abteilung für Gefäßchirurgie - Vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie - Venenzentrum: Prozessbeschreibung zerebrale Ischämie

Prozessbeschreibung Carotis/Zerebrale Ischämie

• Untersuchung nur nach Überweisung durch niedergelassene Kollegen/innen (Orthopädie, Neurologie, Chirurgie, Gefässchirurgie, Angiologie). Untersuchung von Notfallpatienten mit akuter frischer zerebraler Symptomatik ohne Überweisung.
  
  
• Studium der vorgelegten Befunde, Erhebung der Anamnese, orientierende neurologische Untersuchung.
  
  
• Extrakranielle Doppler- und farbkodierte Duplexsonographie, ggf. transkranieller Doppler.
  
  
• Besprechen der Befunde und des notwendigen Procedere mit dem Patient.
  
  
• Jeder Patient erhält, am besten in Gegenwart eines Angehörigen, eine ausführliche  Risikoauflärung konservativ versus operativ unter Nennung der wichtigsten Komplikationsmöglichkeiten (Major- und Minorkomplikationen, Apoplex, Letalität, lokale Komplikationen) mit entsprechender Dokumentation.
  
  
• Bei operativ (noch) nicht behandlungsbedürftigen Stenosen/Befunden (Stenosegrad < 70%, kein Ulcus, kein Softplaque, keine neurologische Symptomatik, andere Gründe) Dokumentation und Briefmitgabe  und Empfehlen einer Thrombozytenaggregationshemmung bzw. Kontrolluntersuchung in einem festgelegten Zeitraum. Reduktion der Risikofaktoren und sofortige Wiedervorstellung bei neurologischen Symptomatik.
  
  
• Bei operativ behandlungsbedürftigen Stenosen (Stenosegrad >70-80%, Ulcus, Softplaque, Progredienz, neurologische Symptomatik wie Amaurosis fugax, TIA oder Apoplex) Festlegen der weiteren Therapie.
  
  
• Sonographisch offensichtlich stentgeeignete (in Ausnahmefällen auch auf ausdrücklichen Wunsch des Pat.) werden mit der Abteilung Innere Medizin/Kardiologie des Hauses besprochen und ggf. zur Teminierung/Durchführung einer MRA-Angiographie bzw. einer MRT des Schädels weitergeleitet. Nach Fertigstellung/Erhalt der Bilder erneute Einbestellung des Pat. zur Befundbesprechung, ausführlichen Risikoaufklärung und Terminierung der Stentimplantation (gemeinsam mit der internistischen Abteilung) oder des Operationstermines im Falle eines nicht stentgeeigneten Befunde. Briefmitgabe mit der Empfehlung einer Thrombozytenaggregationshemmung, zusätzlich ggf. Clopidogrel bis 10 Tage vor der Operation, Mitgabe aller für die Operation relevanten Befunde, ggf. Empfehlung einer präoperativ ambulanten kardiologischen Abklärung.
  
  
• Sonographisch (oder auch auf Wunsch des Pat.) nicht stentgeeignete Fälle erhalten nach ausführlicher Risikoaufklärung eine Terminierung für die geplante Massnahmen. Briefmitgabe mit der Empfehlung einer Thrombozytenaggregationshemmung bis 3 Tage präoperativ, ggf. zusätzlich Clopidogrel bis 10 Tage vor der OP und nach Absetzen der Aggregationshemmung Ersatz durch niedermolekulares Heparin, ggf. Empfehlung einer präoperativ ambulanten kardiologischen Abklärung. 
  
  
• Patienten mit einer unklaren oder akuten neurologischen Symptomatik werden umgehend dem Neurologen im Hause vorgestellt und nach fachneurologischer Untersuchung gemeinsam das weitere Procedere festgelegt.
  
  
• Bei Patienten mit einer frischen zerebralen Ischämie Stadium IIa/b (Amaurosis fugax, TIA) oder Stadium III (Crescendo-TIA`s, progredienter Apoplex) oder Stadium IV (nachgewiesener Aoplex) erfolgt die sonographische Abklärung, Durchführung eines Schädel-CT und ggf. einer MR-Angiographie. Erbringt die Sonographie bei einem frischen ischämischen Ereignis eine relevante behandlungsbedürftige Stenose der extrakraniellen Gefässe der betroffenen Hirnhälfte, erfolgt die sofortige Aufnahme zur raschen operativen Versorgung nach Abklärung des Vorliegens einer Blut-Hirn-Schrankenstörung (CT- Schädel oder MR-Schädel) bzw. nach Festellen der Dringlichkeit der Operationsindikation.
  
  
• Patienten mit einer akuten zerebralen Ischämie, die nicht auf einer operativ zu behandelnde Stenose der extrakraniellen Gefässe (embolische, kardiale, intrazerebrale oder sonstige Ursache) zurückzuführen sind, werden nach fachneurologischer Untersuchung umgehend in die zugehörige Stroke-Unit überwiesen.
  
  
• Patienten mit einer frischen neurologischen Symptomatik, die auf einer intrazerebralen Blutung oder einer intrakraniellen Raumforderung beruht, werden umgehend an eine neurochirurgische Klinik weitergeleitet .
  
  
• Alle unklaren oder besonderen Fälle, die keiner sofortigen, dringlichen weiteren Therapie/Diagnostik bedürfen, deren Therapie aber einer interdisziplinären Beurteilung bedarf, werden im interdisziplinären Kolloqium (einmal wöchentlich: Gefässchirurgie, Radiologie, Angiologie, Neurologie) vorgestellt, besprochen  und dann gemeinsam eine Therapierichtlinie festgelegt. Danach erneute Einbestellung des Pat. zur Therapiebesprechung. Ggf. Terminierung der operativen/interventionellen Massnahme oder Festlegen einer konservativen Therapie. Briefmitgabe an einweisende Kollegen/innen  mit der festgelegten Therapieempfehlung.
  
  
• In seltenen Fällen Weiterleitung des Pat. an eine universitäre Einrichtung (intrakranielle Stenosen, AV-Fisteln, unklare seltene Befunde, im Hause nicht behandelbare Fälle) mit ensprechender Information des Patienten, Bief- und Befundmitgabe, ggf. telefonische Rücksprache oder Anmeldung.
  
  
• Bereits operierte Patienten werden im weiteren Verlauf in regelmässigen Abständen nach Zuweisung durch zugelassene Ärzte (s.o.) klinisch und duplexsonographisch nachuntersucht .
  
  
• Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefässchirurgie finden Anwendung.